FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ                O POMOC W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE INNĄ NIŻ POMOC                           DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)	Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

2)	Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3)

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE)
nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia
w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) 1) – należy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X  	
1) mikroprzedsiębiorstwo		
2) małe przedsiębiorstwo		
3) średnie przedsiębiorstwo		
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3		

B.	Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą
wnioskodawca ubiega się o pomoc
Rodzaj prowadzonej działalności:1)
	działalność w rolnictwie:
	w leśnictwie
	inna niż w leśnictwie
	działalność w rybołówstwie

Klasa PKD – należy podać klasę działalności (4 pierwsze znaki), określoną zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. z 2007.251.1885 z późn. zm.) – należy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X	
01.11 – Uprawa zbóż, roślin strączkowych i roślin oleistych na nasiona, z wyłączeniem ryżu		
01.13 – Uprawa warzyw, włączając melony oraz uprawa roślin korzeniowych i roślin bulwiastych		
01.41 – Chów i hodowla bydła mlecznego		
01.42 – Chów i hodowla pozostałego bydła i bawołów		
01.43 – Chów i hodowla koni i pozostałych zwierząt koniowatych		
01.46 – Chów i hodowla świń		
01.50 – Uprawy rolne połączone z chowem i hodowlą zwierząt		
Inne – (wpisać kod PKD)		

Forma prawna beneficjenta pomocy – należy zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X
Wyszczególnienie	Kod		
Przedsiębiorstwo podstawowe	1.A		
Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa	1.B		
Jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r., poz. 679 j.t.)	1.C		
Spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2021 r., poz. 275 j.t. ze zm.)	1.D		
Jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2022 r., poz. 1634 j.t. ze zm.)	1.E		
Beneficjent pomocy nienależący do kategorii określonych kodem 1.A do 1.E	2		

C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość
udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję
o obowiązku zwrotu pomocy?1)
 tak	 nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się
o pomoc

Lp.	Dzień udzielenia
pomocy	Podstawa prawna
udzielenia
pomocy	Wartość
otrzymanej
pomocy	Forma
pomocy	Przeznaczenie
pomocy	
	1	2	3	4	5	
1.						
2.						
3.						
4.						
Objaśnienia:
1.	Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia
30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji
o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2.	Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3.	Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony
zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu
obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn.
zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4.	Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości
wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5.	Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji
w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

.......................................................................	............................................	.............................................................	
imię i nazwisko	nr telefonu	data i podpis	
____________________
1)	Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X